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Adresse du domicile du responsable légal

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Ville du domicile

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Nom de l’élève

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Prénom de l’élève

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Date de naissance de l’élève

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Niveau / classe actuelle

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Nom de l’établissement scolaire

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Ville de l’établissement scolaire

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Nom et prénom du professeur principal

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Adresse e-mail du professeur principal

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Matière(s) pour laquelle/lesquelles l’élève souhaite un soutien

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Si autre matière, précisez

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Difficultés rencontrées par l’élève

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Objectifs de l’accompagnement scolaire

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Examen ou diplôme préparé

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Date prévue de l’examen

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Langue préférée pour l’accompagnement

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Autre langue – précisez

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Créneau(x) horaire(s) préféré(s)

Matin

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Soirée

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Nom et prénom du responsable légal pour signature électronique

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LIBERTÉ – 99 € / mois

PROGRESSION – 279 € / trimestre

RÉUSSITE – 534 € / semestre

EXCELLENCE – 996 € / an

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Paiement en une seule fois – 996 €

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